医保政策

省市职工医保门诊就医待遇

起付标准：

按次设定，每次40元，一天内（自然日，不跨零点）在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，参保人员在同一家医疗机构内同一天多次消费小于起付线的，累计计算。乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

报销限额：

◆ 一个参保年度内，门诊统筹最高支付限额为在职职工1800元／人、退休人员2300元／人。2022年门诊统筹年度最高支付限额减半。门诊统筹支付限额单独计算，不与职工医保统筹基金年度最高支付限额累计。

◆ 参保人员个人负担的普通门诊费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助范围。

报销比例：

按一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：

◆ 在三级定点医疗机构门诊统筹定点医疗机构支付比例为：省直在职职工55％，退休人员65％；市在职职工60％，退休人员70％；

◆ 二级及以下门诊统筹定点医疗机构支付比例为：在职职工60％，退休人员70％（本院）；

其中，社区卫生服务中心门诊统筹定点医疗机构省直医保的支付比例为：在职职工70％，退休人员80％；市职工医保的支付比例为：在职职工65％，退休人员75％。

哪些门诊费费用统筹基金不予支付？

◆ 不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

◆ 住院期间发生的门诊医疗费用；

◆ 除急（抢）救外，未通过医疗保障信息系统直接结算的门诊费用；

◆ 未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用；

◆ 其他违反医疗保障规定的门诊费用。

温馨提示：

◆ 参保人员同时享受门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药等待遇的，就诊时应分别开具处方，分别结算。

◆ 门诊统筹年度最高支付限额在一个参保年度使用，不结转下一年度。

◆ 参保人员住院治疗期间，不得同时享受门诊统筹待遇。

◆ 已办理异地就医直接结算备案的参保人员，同步开通门诊统筹异地就医直接结算，参保人员可在备案地选择已开通门诊统筹异地就医直接结算的医疗机构就诊，并进行直接结算。